止损保险指南：自筹雇主健康计划再保险

自筹健康计划（Self-Funded Plan）：雇主直接支付员工医疗理赔，而非向保险公司支付保费购买全保计划。

• 使用 TPA（Third-Party Administrator） 处理理赔、网络、合规
• 受 ERISA 管辖，豁免州保险强制条款
• 常见于 100+ 员工企业，部分 50+ 员工通过 captive 等方式自筹

优势 vs 全保：现金流（按发生付 vs 月付保费）、节省（无保险公司利润约 3–5%、无州保费税约 2–3%）、ERISA 优先、计划设计灵活、可获取理赔数据。

风险：灾难性理赔、高成本个案（血友病、移植、NICU 等单案可超 $1M+）、逆选择。

1. Specific（Individual）Stop-Loss

限制雇主对每位员工/家属的年度赔付责任。免赔额通常 $50K–$300K+。超过免赔部分由止损保险公司赔付。

2. Aggregate Stop-Loss

限制雇主年度总赔付责任。通常为预期年度理赔的 125%。若总理赔超过此「attachment point」，超额由 aggregate 止损赔付。

运作方式：雇主支付所有低于 specific 免赔的理赔；超过 specific 免赔的由 specific 止损赔付；若年度总理赔超过 aggregate attachment，aggregate 止损赔付超额部分。

Level-Funded Plans（固定筹资计划）

混合模式：固定月付（类似保费），包含止损，TPA 服务。若实际理赔低于预期，盈余可返还雇主。适合中小雇主（50–200 人）获得自筹优势同时控制现金流波动。

Lasering

止损保险公司对已知高成本个案（如已确诊血友病、移植等待者）排除或提高免赔。该员工/家属的 specific 免赔可能显著提高，甚至排除。雇主需了解 lasering 条款。

Terminal Liability（期末负债）：计划年度内发生但年度结束后才支付的理赔。Run-out period 需在合同中明确。

监管：止损是保险（州监管），自筹计划是 ERISA（联邦监管）。两者分离。

市场趋势：

• 更多中小雇主采用 level-funded
• PBM 透明度要求增加
• Reference-based pricing 等创新

谁适合自筹：100+ 员工常见；50+ 可通过 captive、level-funded 等探索。需评估理赔稳定性、现金流、风险管理能力。