雇主团体保险指南

团体保险将多种福利打包：团体健康、牙科、视力、寿险、短期/长期伤残（STD/LTD）、意外身故伤残（AD&D）。

ACA 雇主强制：50+ 全职等效员工（FTE）的 Applicable Large Employer（ALE）必须提供可负担的最低基本保障（MEC），否则可能面临罚款。

全保（Fully Insured）：

• 雇主向保险公司支付固定保费
• 保险公司承担理赔风险
• 受州保险法监管；须遵守州强制（如生育、心理健康等）

自筹（Self-Funded）：

• 雇主直接支付理赔；通常购买stop-loss应对大额索赔
• 受ERISA监管；不受州保险强制约束
• 可能节省成本，但需承担更多风险和管理

贡献策略：雇主承担员工保费 X%；家属层级（employee only, employee+spouse, family）分别定价。

计划类型：HDHP+HSA（高免赔+健康储蓄账户）、PPO、HMO 等。

Section 125 cafeteria 计划：允许员工用税前收入支付保费、FSA、HSA 等。

COBRA 管理：符合条件员工离职后可延续保障，雇主需合规管理。

2–50 员工为小团体市场：

• 社区费率（community rating）：保费基于地区、年龄等，不因健康状况拒保或加费
• 保证承保：须提供 essential health benefits
• SHOP 市场：小雇主可通过 ACA SHOP 市场购买

小团体与个人市场规则不同；50+ 进入大团体市场。

ACA 报告：1094-C、1095-C 表；证明提供 MEC、affordability。

Affordability safe harbors：W-2、费率、联邦贫困线法。

Nondiscrimination：不得歧视高薪员工；HSA 等有特定规则。

HIPAA 隐私：保护健康信息。

ERISA fiduciary：计划管理人需履行受托责任。

心理健康对等（MHPAEA）：心理健康/物质使用障碍保障须与医疗/外科对等。